Жизнь после инсульта

4 марта 2016 - Украина

Жизнь после инсульта

После инсульта у многих пациентов могут возникнуть нарушения в восприятии левой половины пространства и собственного тела. Два новых вида терапии способны восстановить «расколотую» картину мира.

 

ОБ АВТОРАХ

 

Георг Керкхофф (Georg Kerkhoff) профессор клинической нейропсихологии Саарского университета, руководитель учебно-исследовательской амбулатории. Автор почти 80 научных работ, в соавторстве написана книга о синдроме одностороннего пространственного игнорирования.

 

Доротея Кальмбах (Dorothea Kalmbach) изучает психологию и работает у Керкхоффа в качестве студента-практиканта.

 

Алиша Розенталь (Alisha Rosenthal) молодой начинающий психотерапевт на кафедре Керкхоффа.

 

52-летний полицейский Андреас Гамбах (имя изменено) однажды, проснувшись ночью, заметил, что его левые рука и нога кажутся ему как будто меховыми. Он попробовал встать, но левая половина тела больше не подчинялась ему, ион упал. Его жена, спавшая в соседней комнате, проснулась от шума и обнаружила мужа сидящим на полу и стучащим по нему правой рукой. чтобы разбудить ее. Скорая помощь отвезла его в больницу, где врачи обнаружили разрыв сосуда в правом полушарии мозга. Его экстренно прооперировали.

 

Жена Андреаса вспоминает первые недели и месяцы в реабилитационной клинике: «Сначала он совсем не ходил, сидел в инвалидном кресле, левая сторона была полностью парализована. Он даже смотреть налево не мог, не замечал никого, кто подходил к нему с этой стороны, ел только с правой стороны тарелки и реагировал на шумы, доносящиеся только справа, поворачивая голову в противоположную сторону. Свои левые ногу и руку он больше не замечал, часто они просто висели, попадая в спицы коляски».

 

Специалисты называют это нарушение синдромом игнорирования. Такое часто случается после правостороннего инфаркта в кровеносных сосудах среднемозговой артерии. Она обслуживает большие области коры, в том числе боковую лобную, височную и париетальную доли, а также различные субкортикальные структуры, например таламус и островковые области. К синдрому игнорирования также могут привести кровотечение в таламусе или в базальных ганглиях справа и в очень редких случаях нарушения в левом полушарии.

 

Коротко о инсульте

 

Инсульт третья по распространенности причина смерти в Германии. Каждый год около 270 тыс. жителей Германии переносят это заболевание. Причина кроется либо в закупорке сосуда (ишемический инфаркт), что приводит к недостаточному поступлению крови в различные участки мозга, либо в кровоизлиянии в ткани головного мозга (геморрагическом инфаркте) из-за разрыва кровеносного сосуда. 60-70% пострадавших после этого получают высокую степень инвалидности и нуждаются в помощи. Одно из серьезных нарушений синдром пространственного игнорирования, которым страдают от 20 до 30% всех пациентов, перенесших инсульт в правом полушарии головного мозга. Число новых пациентов, столкнувшихся с этой болезнью, насчитывает несколько тысяч в год.

 

Одностороннее восприятие

 

Страдающие этим нарушением не замечают противоположную половину тела или пространства. В первое время положение тела и взгляд чаще всего направлены вправо. В основном нарушение затрагивает несколько органов чувств: зрение, слух, осязание, моторику. Такие пациенты, как Андреас Гамбах, игнорируют импульсы слева от них. При этом глаза, уши и осязание функционируют нормально. Тем не менее восприятие собственного тела и пространства нарушено. Больной может хорошо видеть, но абсолютно не замечать левую сторону: его слух не затронут, но он не реагирует на шум слева. Врачи определяют синдром сенсорного игнорирования в зависимости от симптоматики визуальной или звуковой. 90% тех, кто страдает от синдрома визуального игнорирования, также имеют проблемы со слухом и осязанием, у них, например, нарушено восприятие тела.

 

Чтобы понять, как люди с синдромом игнорирования воспринимают мир, исследователи просят их сделать зарисовки. Врачи и нейропсихологи тоже прибегают к этому методу как к диагностическому инструменту. Они кладут перед пациентом, например, изображение цветка, которое он должен перерисовать. Обычно люди с синдромом игнорирования не замечают левую сторону. То же происходит с чтением: страдающие этим синдромом пропускают множество слов, которые попадают в левый угол зрения.

 

Левая часть тела также перестает существовать для многих пациентов, они не замечают, не чувствуют левую руку или ногу, как будто они перестают им принадлежать. Врачи называют это телесным игнорированием. Из-за того что одна половина тела становится недееспособной, уменьшаются или пропадают сенсорные впечатления, что усугубляет проблему.

 

Зависимость пациентов от других людей

 

Пациенты на долгое время становятся зависимыми от других людей. Они ударяются о дверные косяки, не могут найти, например, ключ от двери, если он лежит слева, бреют только правую половину лица или расчесывают волосы только с правой стороны. Переход дороги представляет опасность, т.к. больной может не увидеть машины слева.

 

При этом у них есть ощущение, что они все воспринимают по-прежнему. Отсутствие осознания болезни, так называемая анозогнозия, становится следствием поражения правой теменной доли. Иногда случается, что пациент раздражается на просьбу ухаживающего посмотреть налево. Или его рассеянность приводит к новым синякам. В этом и заключается проблема: тот, кто не признает свою болезнь, не мотивирован на прохождение лечения.

 

Многие пациенты с повреждениями головного мозга, которые и приводят к синдрому игнорирования, страдают от ряда других симптомов, например паралича половины тела, локальной потери зрения и проблем с концентрацией внимания. Таким образом, не всегда можно определить, по какой причине человек не может двигать рукойиз-за паралича или игнорирования. Хотя синдром можно распознать по рисункам пациентов или по другим тестам, врачи иногда могут его упустить. Это может привести к тому, что состояние пациентов с такими нарушениями, как, например, односторонний паралич, не будет улучшаться, потому что они не делают никаких попыток использовать конечности.

 

Основные положения при инсульте

 

  1. Пациенты с синдромом пространственного одностороннего игнорирования не замечают левую половину тела и пространства. Причина чаще всего заключается в инсульте в правой средней мозговой артерии.
  2. Исследователи Саарского университета изобрели два новых вида терапии, которые показывают результаты, намного превосходящие стандартное лечение.
  3. Гальваническо-вестибулярная стимуляция дает импульсы в поврежденные участки мозга через электроды, установленные за ушами. При оптокинетической стимуляции пациенты учатся направлять взгляд в утерянную зону видимости и лучше воспринимать левую половину пространства.

 

Неврология синдрома одностороннего пространственного игнорирования

 

Синдром игнорирования чаще всего становится результатом окклюзии сосудов или кровотечения в разветвлениях правой средней мозговой артерии. Прежде всего, она поставляет кровь во внешние области фронтальной, височной, теменной долей, а также в различные подкорковые структуры, в частности в островковые. Почти у всех пациентов с синдромом игнорирования есть поражения в височно-теменной, переднелобовой или височной области коры головного мозга и в островковых областях. Аналогичным образом происходит нарушение, когда в результате инфаркта повреждаются волокнистые соединения, связывающие друг с другом различные области мозга.

 

Где моя левая нога?

 

У большинства пациентов синдром игнорирования пропадает в течение первых шести месяцев после инсульта. У 25-35% он остается. Так. у Андреаса Гамбаха симптомы не купировались. Когда он впервые поступил к нам в учебный исследовательский центр Саарского университета, ему пришлось долгие месяцы пробыть в инвалидном кресле, ведь его левая рука и нога безжизненно свисали вдоль тела. Его односторонний паралич действительно отступил в процессе реабилитации, но поврежденными конечностями он по-прежнему не мог двигать.

 

«Если мне ничего явно не бросалось в глаза, я мог и не знать, где находится моя рука или нога», говорит Андреас. Так происходит у многих больных: им тяжело оценить положение левых конечностей.

 

Эффективных методов борьбы с ошибочным восприятием конечностей или, например, с игнорированием шумов и звуков слева раньше не существовало. Сейчас в нашем институте скорой помощи появились две новые процедуры.

 

При гальванической вестибулярной стимуляции мы размещаем у пациента за ушами по электроду. Они излучают слабые электрические импульсы, которые ему не заметны, т.к. они ниже порога восприятия. Как показали исследования здоровых людей, эти токи активируют так называемую таламо-кортикальную вестибулярную систему, которая отвечает за то, что мы верно воспринимаем положение нашего тела в пространстве. Кроме вестибулярного аппарата во внутреннем ухе эта система также включает в себя островковую область, лежащую глубоко внутри коры головного мозга, в частности в височной и теменной долях. Правая средняя мозговая артерия, в чьем венозном русле случается инфаркт у больных с синдромом игнорирования, обслуживает эти области.

 

Наша рабочая группа в 2013 г. исследовала, влияет ли стимуляция таламо-кортикального вестибулярного аппарата пациентов на их способность определять положение своей руки. Чтобы исключить эффект плацебо, у части респондентов ток не поступал через электроды. Кроме того, мы сравнили восприятие здоровых людей и пациентов с правосторонним полусферическим кровоизлиянием без синдрома игнорирования.

 

Ток для поврежденной сети

 

Респондентам с синдромом одностороннего пространственного игнорирования трудно дается определение положения левой руки. Когда ток через электроды проходит через таламо-кортикальную вестибулярную сеть, пациентам становится легче справиться с этой задачей: более того, они достигают уровня здоровых людей. Эффект сохраняется в течение 20 минут после процедуры. Для сравнения используется «ложная стимуляция». Когда ток не поступает, улучшений у больных не наблюдается.

 

Андреас Гамбах работал над восстановлением чувствительности в своих левых конечностях по этой методике. Он почти каждый день приезжал к нам в Высшую школу скорой помощи на этот и другие тренинги. Кроме того, мы говорили с ним о его болезни, о повреждениях и необходимой ему в связи с этим помощи.

 

Со временем ему удалось вновь начать двигать левыми рукой и ногой. Успех мотивировал его на дальнейшее лечение. Несмотря на то что он все еще большую часть времени находился в инвалидном кресле, он мог пройти несколько шагов без посторонней помощи. Во время лечения он начал замечать свою руку. «Теперь он спонтанно хватает левую руку, когда поворачивается ночью в кровати, рассказала его жена после нескольких недель терапии. А еще он двигает левой рукой, когда делает несколько шагов. Раньше он этого не делал».

 

Оптокинетическая стимуляция

 

Наиболее эффективный метод для снижения симптомов синдрома игнорирования. Как показывают исследования, восприятие левой стороны у пациентов в той, или иной степени становится лучше и визуальное, и акустическое, и тактильное.

 

В следующем исследовании, которое было проведено в 2013 г., мы убедились, что наш метод восстанавливает тактильное восприятие. Для этого респонденты должны были опознать шесть различных материалов, например шелк или наждачную бумагу, когда мы проводили ими по тыльным сторонам обеих кистей. Обычно респонденты не замечали прикосновений к левой руке.

 

Пациенты с синдромом игнорирования, с которыми мы занимались дважды в течение 20 минут, показывали результаты более чем на 50% превосходящие те, что демонстрировали больные без терапии. «Ложное лечение» не дало никакого результата. Через шесть месяцев мы попросили всех респондентов вернуться в лабораторию. Выяснилось следующее: те, кто ранее получал гальваническо-вестибулярную стимуляцию, находятся в лучшем состоянии. Методика улучшает восприятие тактильных стимулов на продолжительное время. К тем же результатам пришли в 2014 г. психологи под руководством Дэвида Уилкинсона (David Wilkinson) в Университете Кента в Великобритании.

 

Визуальные раздражители у постели больного

 

Одна из авторов настоящей статьи, Доротея Кальмбах, изобрела терапию под названием «оптокинетическая стимуляция». Она опирается на тот факт, что люди с сенсорным игнорированием лучше замечают те визуальные раздражители, которые движутся в сторону «слепого» пространства, чем просто статичные. Пациент должен следить за множеством маленьких квадратиков на мониторе, которые движутся влево. Это важно для успешного лечения, поскольку статичное наблюдение оказывается неэффективным.

 

В исследовании 2013 г., в котором участвовали 50 респондентов, мы сравнили этот метод со стандартной терапией для страдающих синдромом игнорирования методом диагностической тренировки. Он направлен на улучшение стратегии поиска в утерянном участке поле зрения. Для того чтобы проследить процесс улучшения, мы просим пациентов до и после терапии пройти ряд тестов: они должны, например, зачеркнуть на листе бумаги с числами каждую восьмерку, прочитать текст, разделить пополам горизонтальную линию или определить, откуда раздается какой-либо звук.

 

После пяти одночасовых сеансов оптокинетической стимуляционной терапии респонденты показывали лучшие результаты в визуальных и аудиальных заданиях по сравнению с теми, кто прошел стандартные процедуры. Они не улучшают, в частности, способность локализировать шум.

 

Амбулаторная терапия

 

После пребывания в больнице и реабилитации нейропсихологи университетов скорой помощи или практикующие врачи начинают терапию. С 2013 г. все страховые медицинские организации берут на себя расходы на лечение у клинического нейропсихолога, если он допущен к практике в качестве психотерапевта и имеет международную квалификацию нейропсихолога Национального союза психотерапевтов. Помимо непосредственной борьбы с болезнью функциональная терапия выводит на первый план борьбу с синдромом игнорирования. Оптокинетическая стимуляция уже получила широкое распространение, гальваническо-вестибулярная пока еще мало используется из-за своей новизны.

 

В повседневной жизни дело, конечно, не в том, могут ли пациенты разделить линию пополам. В 2014 г. в рамках исследований мы пытались понять, помогает ли оптокинетическая стимуляция пациентам в быту. Для этого мы проводили на протяжении четырех недель соответствующий тренинг непосредственно у кровати больного. Мы изучали, например, как респонденты до и после лечения обнаруживают вещи, расположенные на столе, или куда они спонтанно бросают взгляд и как долго смотрят. Ухаживающий персонал при этом оценивал степень осознавания пациентом болезни и возможности обходиться без помощи.

 

Те, кто лечился таким образом, справлялись с повседневной жизнью значительно лучше, чем те. кто проходил визуальные диагностические тренировки. Кроме того, эти респонденты лучше осознавали свои нарушения. Пациентам, проходившим другие виды терапии, ранее это не удавалось.

 

Оптокинетическая стимуляция сегодня наиболее эффективный метод для снижения симптомов синдрома игнорирования. Как показывают наши многочисленные терапевтические исследования, восприятие левой стороны у пациентов в той или иной степени становится лучшеи визуальное, и акустическое, и тактильное. Кроме того, у тренинга есть еще одно преимущество: нейропсихологи занимаются с лежачими пациентами в самой острой фазе. Индивидуально подобранные уровни сложности помогают избежать разочарования в результатах лечения.

 

Гальваническо-вестибулярная стимуляция

 

Оказывается успешной при телесном дефиците, для которого раньше не существовало эффективного лечения, в частности при неспособности чувствовать конечности, осознавать их положение.

 

Преимущество метода заключается в том, что он используется без активного участия пациента и поэтому может работать в острой фазе, в которой многие пациенты страдают от анозогнозии.

 

Андреас Гамбах прошел оба курса лечения. С той ночи, когда он заболел, прошло два года. Между тем он уже вернулся на свою прежнюю работу на неполный рабочий день в офисе. Подъем по лестнице все еще представляет проблему для него, он иногда неустойчив и устает быстрее, чем раньше, но инвалидная коляска ему больше не нужна. Таким образом, он стал гораздо более независимым. Он снова может ездить на автобусе, и если его просят нарисовать цветок, он рисует обе стороны: и левую, и правую.

 

Перевод: дополнительные источники

 

Smooth Pursuit Bedside Training Reduces Disability and Unawareness during the Activities of Daily Living in Neglect. A Randomized Controlled Trial. G. Kerkhoff et al. in Neurorehabilitation & Neural Repair 28. 2014. p. 554-563.
Smooth Pursuit Eye Movement Training Promotes Recovery from Auditory and Visual Neglect. A Randomized Controlled Study. G. Kerkhoff et al. in Neurorehabilitation & Neural Repair 27. 2013, p. 789-798.
Galvanic Vestibular Stimulation Improves Arm Position Sense in Spatial Neglect—ASham-Stimulation-Controllcd Study. L. Schmidt et al. in Neurorehabilitation & Neural Repair 27. 2013. p. 497-506.
Nowyou Feel Both: Galvanic Vestibular Stimulation Induces Lasting Improvements in the Rehabilitation of Chronic Tactile Extinction. L. Schmidt et al. in Frontiers in Human Neuroscience 7. 2013, p. 1-11.



Похожие записи:

Первая помощь при инсульте
Первая помощь при инсульте
В разделе: Здоровье
Беда настигает нас внезапно и именно в тот момент, когда ее не ждешь. Так в нашу семью пришла беда, имя которой — инсульт. Я знала об этой болезни, но никогда не думала, что это случится с мо...
Заснул сразу после секса - значит любит!
Заснул сразу после секса - значит любит!
В разделе: Интересное
Выяснилось, что вопреки расхожей точке зрения мужчины после полового контакта засыпают первыми не чаще женщин. При этом женщины чаще засыпают первыми, если секса не было. 
Любовь прекрасна или нет?
Любовь прекрасна или нет?
В разделе: Мир женщины
У нежелающих жениться теперь есть научные аргументы. 
Хакеры переубедили украинские госорганы
Хакеры переубедили украинские госорганы
В разделе: Криминал и ЧП
31 января, после того как МВД Украины прекратило работу файлообменного ресурса EX.UA. 
Рейтинг: 0 Голосов: 0 1084 просмотра
Комментарии (0)

Нет комментариев. Ваш будет первым!

 

Новини України